名称
糖尿病酮症酸中毒
描述
糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下,胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖,高血酮、酮尿、脱水,电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群,系内科常见急症之一。酮症酸中毒按其程度可分为轻度,中度及重度3种情况,轻度实际上是指单纯酮症,并无酸中毒;有轻,中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者,或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L,后者很容易进入昏迷状态。
预防
DKA是可以预防的,在治疗糖尿病时,应加强有关糖尿病知识的宣传教育,强调预防,尤其对1型糖尿病,应强调要求严格胰岛素治疗制度,不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量,且对胰岛素必须注意妥善保存(2~8℃),尤其是夏季高温季节,以免失效,2型糖尿病病人,应随时警惕,防止各种诱因的发生,尤其感染和应激等,不论是1型还是2型糖尿病,即使在生病期间如发热,厌食,恶心,呕吐等,不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗,糖尿病合并轻度感染,院外治疗时,应注意监测血糖,血酮或尿酮体;合并急性心肌梗死,外科急腹症手术及重度感染时,应及时给予胰岛素治疗,重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者,应及时换用胰岛素治疗,以防酮症发生,总之,DKA是可以预防的,预防DKA较抢救已发病者更为有效而重要。
病因
是DKA的重要诱因,包括呼吸系统,泌尿系统及皮肤感染常见,且以冬春季发病率较高,急性感染又可是DKA的合并症,与DKA互为因果,形成恶性循环,更增加诊治的复杂性。
如中断药物(尤其是胰岛素)治疗,药量不足及抗药性产生等,尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量,常可引起DKA,2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍,尤其肝,肾功能不佳时易诱发DKA;也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者,近年来,有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”,放弃了科学的公认的正规治疗方案,尤其是1型糖尿病患者,甚至停用了胰岛素,更易诱发DKA。
饮食失控和(或)胃肠道疾病 如饮食过量,过甜(含糖过多)或不足,酗酒,或呕吐,腹泻等,均可加重代谢紊乱而诱发DKA。
诸如严重外伤,麻醉,手术,妊娠,分娩,精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况,由于应激造成的升糖激素水平的升高,交感神经系统兴奋性的增加,加之饮食失调,均易诱发酮症酸中毒。
发病机制
DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏(图1)和胰岛素反调节激素(即升糖激素)增加,导致糖代谢障碍,血糖不能正常利用,结果血糖增高,脂肪分解增加,血酮增多和继发代谢性酸中毒与水,电解质平衡紊乱等一系列改变,升糖激素包括胰高糖素,肾上腺素,糖皮质激素和生长激素,其中,胰高糖素的作用最强,胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素,由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍,患者体内葡萄糖运转载体功能降低,糖原合成与糖的利用率下降,糖原分解及糖异生加强,血糖显著增高,同时,由于脂肪代谢紊乱,游离脂肪酸水平增加,给酮体的产生提供了大量前体,最终形成了酮症酸中毒。
DKA时,机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面:
1.高血糖:DKA患者的血糖多呈中等程度的升高,常为300~500mg/dl,除非发生肾功能不全,否则多不超过500mg/dl,造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降,机体对胰岛素反应性降低,升糖激素分泌增多,以及脱水,血液浓缩等因素。
高血糖对机体的影响包括:①影响细胞外液渗透区,一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)血浆渗透压相应升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg),细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动,细胞脱水,而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍,②引起渗透性利尿,DKA时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.5~11.1mmol/(L·min)要高5~10倍,而近端小管回收糖的最大能力为16.7~27.8mmol/(L·min),多余的糖由肾脏排出的同时,带走水分和电解质,进一步导致水盐代谢紊乱。
2.酮症和(或)酸中毒
(1)酮体的组成和代谢:酮体是脂肪β氧化不完全的产物,包括乙酰乙酸,β-羟丁酸和丙酮3种组分,其中乙酰乙酸为强有机酸,能与酮体粉发生显色反应;β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物,亦为强有机酸,在酮体中含量最大,约占酮体总量的70%;丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物,量最少,呈中性,无肾阈,可从呼吸道排出,正常人血酮体不超过10mg/dl,酮症酸中毒时可升高50~100倍,尿酮阳性。
由图3可知,脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA,既是酮体的前身物,又是酮体消除的必然途径,乙酰CoA是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸,然后进入三羧酸循环而被利用的,如无充足的糖代谢产物草酰乙酸,酮体的消除即出现障碍。
(2)脂肪分解增加:DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解,糖利用障碍,机体代偿性脂肪动员增加;以及DKA时生长激素,胰高糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致。
(3)高酮血症:DKA病人脂肪分解增加,产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯,大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化及与辅酶A(CoA)和ATP耦联形成乙酰CoA,大量乙酰CoA使肝内产生的酮体增加,超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。
(4)酸血症和酮症酸中毒:酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸,血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L),同时大量有机酸从肾脏排出时,除很少量呈游离状态或被肾小管泌[H]中和排除外,大部分与体内碱基结合成盐而排除,造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒,当血pH值降至7.2时可出现典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸),pH值<7.0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡,另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧,加重全身状态的恶化。
DKA时知觉程度的变化范围很大,不论其意识状态为半清醒或昏迷,当血浆HCO-3≤9.0mmol/L时,有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷(diabetic ketoacidosis and coma,DKAC),当血HCO-3降5.0mmol/L以下时,则预后极为严重。
3.脱水:DKA时血糖明显升高,同时大量酸根产生,渗透性利尿及排酸失水,加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐,腹泻引起的消化道失水等因素,均可导致脱水的发生,脱水的原因有:①高血糖引起的渗透性利尿;②蛋白质和脂肪分解增加,大量酸性代谢物排出时带走水分;③病人入水量不足,特别是老年病人,脱水引起血容量不足,血压下降甚至循环衰竭等严重后果。
4.电解质紊乱:DKA时,由于渗透性利尿,摄入减少及呕吐,细胞内外水分转移入血,血液浓缩等均可导致电解质紊乱,临床上所测血中电解质水平可高,可低,也可正常,DKA时血Na 无固定改变,一般正常或减低,早期由于细胞内液外移可引起稀释性低Na ,一般血糖每升高5.6mmol/L,血Na 可下降2.7mmol/L,进而可因利尿和酮体排出而致血Na 丢失增加,但如失水超过失Na 时也可致血Na 增高,血K 多降低,尽管由DKA时组织分解增加和大量细胞内K 外移以致测血K 值并不低,但其总体钾仍低,因为:①渗透性利尿引起大量K 丢失;②DKA时肾小管的泌[H]和制[NH4]功能受损,肾小管内Na -K 交换增加;③呕吐和摄入量不足,因此,DKA病人只要肾功能无损害,治疗时均需补钾。
DKA时由于细胞分解代谢量增加,磷的丢失亦增加,临床上可出现低磷血症,近年特别注意DKA病人由于细胞分解增加,磷在细胞内的有机结合会破坏,磷自细胞释放出来由尿排出,约11% DKA病人血磷低,缺磷可致红细胞2,3-二磷酸甘油减少,而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧。
此外,还应注意DKA时,由于血脂水平增高,可造成水溶性电解质成分(如血钠)呈现假性降低。
5.组织缺氧:DKA时带氧系统失常,高血糖致红细胞内糖化血红蛋白(GHb)含量增多,增强血红蛋白与氧的亲和力;缺磷时细胞内2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)降低,使血氧解离曲线左移,两者均导致氧释放减少,造成组织缺氧,但由于Bohr效应,即酸中毒时pH值下降,使血红蛋白与氧亲和力下降,而又可使组织缺氧在某种程度得到改善。
症状
昏迷 |
心脏毒性作用 |
呼气中有甜臭味 |
食欲减退 |
昏睡 |
腹痛 |
头晕 |
乏力 |
恶心 |
胃肠道症状 |
医保范围
否
患病率
0.05%
易感人群
无特定人群
传染性
无传染性
并发症
脑水肿 |
低血糖 |
成人呼吸窘迫综合征 |
肺水肿 |
心律失常 |
心肌梗死 |
休克 |
猝死 |
脑血栓 |
肺栓塞 |
急性肾功能衰竭 |
败血症 |
弥漫性血管内凝血 |
乳酸性酸中毒 |
急性胰腺炎 |
急性胃扩张 |
治疗科室
内科 |
内分泌科 |
治疗方式
药物治疗 |
支持性治疗 |
治疗周期
2-4周
治愈率
85%
常用药物
注射用生长抑素 |
沙格列汀片 |
治疗花费
根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)
医学检查
尿乙酰乙酸 |
血浆酮体 |
尿β-羟丁酸 |
乳酸与丙酮酸比值 |
β-羟丁酸 |
血栓调节蛋白活性 |
血清β―羟基丁酸测定 |
尿酮体试验 |
甘油三酯 |
血清乙酰乙酸 |
建议食物
鹿肉 |
鸡肝 |
鹅肉 |
松子仁 |
饮食禁忌
麦芽糖 |
冰糖 |
白砂糖 |
鸡蛋黄 |
建议饮食
萝卜豆腐汤 |
甘笋酸梅汤 |
冬瓜粒杂锦汤 |
洋葱汤 |
龙须汤 |
小麦粥 |
杂粮粥 |
清炒黄豆芽 |
建议药物
复方碳酸氢钠片 |
沙格列汀片 |
注射用生长抑素 |
碳酸氢钠注射液 |
中性胰岛素注射液 |
胰岛素注射液 |
药物详细信息
国大生物注射用生长抑素(注射用生长抑素) |
安立泽(沙格列汀片) |
安立泽(沙格列汀片) |
安立泽(沙格列汀片) |
新百药业胰岛素注射液(胰岛素注射液) |
第一生化胰岛素注射液(胰岛素注射液) |
川大华西胰岛素注射液(胰岛素注射液) |
京西药业碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
思他宁(注射用生长抑素) |
注射用生长抑素(注射用生长抑素) |
华龙注射用生长抑素(注射用生长抑素) |
震元制药碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
金恒制药复方碳酸氢钠片(复方碳酸氢钠片) |
石药银湖碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
成都天台山制药注射用生长抑(注射用生长抑素) |
昆明积大制药注射用生长抑素(注射用生长抑素) |
润阳药业碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
广济药业碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
华山制药碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
宇斯药业碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |
海南中和注射用生长抑素(注射用生长抑素) |
中性胰岛素注射液(中性胰岛素注射液) |
华立金港碳酸氢钠注射液(碳酸氢钠注射液) |