妊娠合并肺栓塞

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名称

妊娠合并肺栓塞

描述

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是产科静脉血栓病的最严重的并发症,大量的肺血栓50%以上患者都在30min内死亡,绝大部分来不及抢救,只有从早期认识,预防肺栓塞来减少死亡。

预防

1.一般通过临床细致检查,早期发现下肢深层静脉血栓形成,80%病人可以防止肺栓塞的发生,为防止静脉血栓形成可采取以下措施:
(1)剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致,减少组织损伤,尤其要注意避免损伤血管而诱发血栓形成,在分娩过程中应及时纠正脱水,保持水,电解质平衡,防止血液凝固性增加。
(2)产后,手术后鼓励病人尽可能多翻身及屈伸下肢,指导病人早期下床活动,促进血液回流,增强血液循环。
(3)必要时应用预防性抗凝血疗法。
2.药物抗凝预防血栓形成
(1)小剂量肝素预防术后DVT的发生有肯定效果,特别年龄40岁以上,肥胖,患肿瘤及静脉曲张者,行盆腔,髋部等手术前,测定部分凝血活酶时间(APTT)及血小板,若正常,于术前2h皮下注射肝素5000U,以后每12小时用药1次,至病人能起床活动,一般5~7天,因肝素剂量低,不易有并发症,不需做凝血机制的监测。
(2)口服抗凝剂:如醋硝香豆素(新抗凝片)(acenocoumarol,sinfrom),华法林(苄丙酮香豆素,warfarin)常用于有DVT史,严重静脉曲张者,作预防性抗凝。
(3)抗血小板制剂:双嘧达莫,每天100mg口服,可抑制血小板集聚及粘连,非甾类抗炎剂,如小剂量阿司匹林(每天口服0.3~1.2g),引哚美辛即可抑制凝血酶A2,减少静脉血栓形成。

病因

(一)发病原因
最常见的肺栓子为血栓,由血栓引起的肺栓塞(PE)也称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE),70%~95%是由于深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的,原发部位以下肢深静脉为主,文献报告达90%~95%,如腘,股,深股及髂外静脉,行胸,腹及髋部手术时,患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高,于手术中或手术后24~48h内,小腿腓静脉内可形成血栓,但活动后大部分可消失,该处5%~20%的血栓可向高位的深静脉延伸,并有3%~10%于术后4~20天内引起PTE,腋下,锁骨下静脉也常有血栓形成,但来自该处的血栓仅1%,盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源,多发生于妇科手术,盆腔疾患等,极少数血栓来自右心室或右心房,另外还应该注意,下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE,但其中20%与DVT有密切关系。
其他栓子:如有脂肪栓,空气栓,羊水,骨髓,寄生虫,胎盘滋养层,转移性癌,细菌栓,心脏赘生物等均可引起PE。
为最重要条件,使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制,有利于纤维蛋白的形成,促使血栓发生,常见于老年,久病卧床,下肢静脉曲张,肥胖,休克,充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女,据北京协和医院病例资料,40%PE有各种性质的心脏病,其中以风湿性心脏病最为常见。
静脉血管壁损伤:如外科手术,肿瘤,烧伤,糖尿病等,因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。
见于肿瘤,真性红细胞增多,严重的溶血性贫血,脾切除术后伴血小板溶解,高胱氨酸尿症(homocystinuria),口服避孕药物等,国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率,因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆,实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常,如血小板黏着性增加及寿命降低,第V及Ⅶ因子增加,抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏,凝血因子Ⅰ异常,静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低,纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。
凡能产生上述条件的疾病和病理状态,即孕育着血栓形成的危险,并成为血栓栓子的发源地。
(二)发病机制
1.病理生理变化
(1)妊娠期的生理改变:
①妊娠期血液凝集因子增加,纤维溶解活性降低,孕妇处于高凝状态,易发生血栓形成。
②妊娠期静脉回流障碍:增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉,使静脉回流发生障碍,血流淤积,引起血管内皮细胞受损,血管壁发生改变,易形成血栓。
③孕酮的作用:可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,下腔静脉发生淤血,增加了深静脉血栓形成的可能性。
(2)PE发生后的病理改变:PTE常见为多发及双侧性,下肺多于上肺,特别好发于右下叶肺约达85%,这无疑是与血流及引力有关,尸检中仅5%~10%的PTE患者发现肺梗死,这主要因肺组织的供氧来自三方面:肺动脉,支气管动脉及局部肺野的气道,只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死,但当患有慢性肺疾患,左心衰竭时,即使小的栓子也易发生肺梗死,通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。
栓子的大小可以分:
①骑跨型栓塞:栓子完全阻塞肺动脉及其主要分支。
②巨大栓塞:40%以上肺动脉被栓塞,相当于两个或两个以上的肺叶动脉。
③次巨大栓塞:不到两个肺叶动脉受阻塞。
④中等栓塞:即主肺段和亚肺段动脉栓塞。
⑤微栓塞:纤维蛋白凝块,聚集的血小板等进入深部的肺组织。
当肺动脉主要分支受阻时,肺动脉主干即扩张,右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右心衰竭的病理表现,若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常,如没有得到正确治疗,并反复发生PTE,肺血管进行性堵塞,以致形成肺动脉高压,继而出现慢性肺源性心脏病。
肺梗死时,显微镜下可见肺泡壁有凝固性坏死,肺泡腔内充满红细胞及轻微的炎性反应,一般1周后胸部X线片可显示出上述浸润性梗死阴影,不完全性梗死时,肺泡腔内有渗出的红细胞,便没有肺泡壁坏死,因此胸片上显示的浸润阴影2~4天即可消失,也不留瘢痕,肺梗死时约30%病人可产生血性胸膜腔渗出。
2.病理生理 PTE发生后,肺血管被阻塞,随之而来的神经反射,神经体液的作用可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。
(1)呼吸系统的病理生理:
①肺泡无效腔增加:被栓塞的区域出现无血流灌注,使通气-灌注失常,不能进行有效的气体交换,故肺泡无效腔增大。
②通气受限:栓子释放的5-羟色胺,组胺,缓激肽等,均可引起支气管痉挛,通气降低,表现为中心气道的直径减小,气道阻力明显增高。
③肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性,当肺毛细血管血流中断2~3h,表面活性物质即减少;12~15h,损伤已非常严重;血流完全中断24~48h,肺泡可变形及塌陷,出现充血性肺不张,临床表现有咯血。
④低氧血症:由于上述原因,低氧血症常见,当肺动脉压明显增高时,原正常低通气带的血流充盈增加,通气-灌注明显失常,严重时可出现分流,心功能衰竭时,由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。
⑤低碳酸血症:为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气,产生过度通气,使动脉血PaCO2下降。
(2)血流动力学改变:发生PTE后,即引起肺血管床的减少,使肺毛细血管阻力增加,肺动脉压增高,急性右心室衰竭,心率加快,心排血量猝然降低,血压下降等,70%病人平均肺动脉压高于2.67kPa(20mmHg),一般为3.33~4.0kPa(25~30mmHg),血流动力学改变程度主要由以下条件决定。
①血管阻塞程度:肺毛细血管床的储备能力非常大,只有50%以上的血管床被阻塞时,才出现肺动脉高压,实际上肺血管阻塞20%~30%时,就出现肺动脉高压,这主要是由于神经体液因素的参与。
②神经,体液因素:除引起肺动脉收缩外,也引起冠状动脉,体循环血管收缩而危及生命,至呼吸心跳骤停。
③栓塞前心肺疾病状态:可影响PTE的结果,如肺动脉压可高于5.33kPa(40mmHg)。
(3)神经体液介质的变化:新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶,其内层有纤维蛋白网,网内具有纤溶酶原,当栓子在肺血管网内移动时,引起血小板脱颗粒,释放各种血管活性物质,如腺嘌呤,肾上腺素,核苷酸,组胺,5-羟色胺,儿茶酚胺,血栓素A2(TXA2),缓激肽,前列腺素及纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)等,它们可以刺激肺的各种神经,包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体,从而引起呼吸困难,心率加快,咳嗽,支气管和血管痉挛,血管通透性增加,同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。

症状

昏迷
传导阻滞
肺栓塞
发绀
呼吸困难
腹痛
抽搐
恶心
喘息
出冷汗

医保范围

患病率

0.01%

易感人群

孕产期女性

传染性

无传染性

并发症

弥散性血管内凝血

治疗科室

内科
呼吸内科

治疗方式

药物治疗
手术治疗
支持性治疗

治疗周期

1-3个月

治愈率

60-70%

常用药物

双嘧达莫片
注射用盐酸罂粟碱

治疗花费

根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

医学检查

半饱和氧分压
胸部透视
多普勒超声心动图
心电图
动脉血气分析
血常规
血液生化六项检查
磁共振血管造影

建议食物

鸭翅
莲子
核桃
青豆

饮食禁忌

啤酒
白酒
绿豆
黑豆

建议饮食

鸡蛋木耳粥
木耳粥
木耳豆腐卷
鸡肉蘑菇汤
蘑菇烧豆腐
紫菜粥
三丝紫菜汤
海带瘦肉粥

建议药物

注射用盐酸罂粟碱
注射用尿激酶
低分子肝素钠注射液
注射用降纤酶
双嘧达莫片
肝素钠注射液

药物详细信息

石药欧意双嘧达莫片(双嘧达莫片)
山西云鹏制药双嘧达莫片(双嘧达莫片)
亚宝药业双嘧达莫片(双嘧达莫片)
华南药业双嘧达莫片(双嘧达莫片)
奇林药业双嘧达莫片(双嘧达莫片)
信谊九福双嘧达莫片(双嘧达莫片)
天津力生制药双嘧达莫片(双嘧达莫片)
仁和堂双嘧达莫片(双嘧达莫片)
怀庆堂注射用盐酸罂粟碱(注射用盐酸罂粟碱)
万邦医药肝素钠注射液(肝素钠注射液)
天津生物肝素钠注射液(肝素钠注射液)
常州千红肝素钠注射液(肝素钠注射液)
克赛(低分子肝素钠注射液)
长红制药双嘧达莫片(双嘧达莫片)
上海长城药业双嘧达莫片(双嘧达莫片)
辉南辉发注射用降纤酶(注射用降纤酶)
新宝制药注射用尿激酶(注射用尿激酶)
丽珠制药注射用尿激酶(注射用尿激酶)
西南药业双嘧达莫片(双嘧达莫片)
桂林南药双嘧达莫片(双嘧达莫片)
中化联合制药注射用盐酸罂粟(注射用盐酸罂粟碱)
宇德制药双嘧达莫片(双嘧达莫片)
云中制药双嘧达莫片(双嘧达莫片)